Amenorrea: che che cos’è e quali sono le cause

Amenorrea

L’amenorrea è la mancanza di flusso mestruale e indica sempre che la secrezione degli ormoni sessuali ha perso la caratteristica ciclicità che ne caratterizza i ritmi secretivi durante l’età feconda. Questa condizione di non ciclicità è del tutto normale in vari periodi fisiologici della donna:

è normale durante la fase di quiescenza che va dalla nascita fino al risveglio puberale;
è normale durante la gravidanza, epoca in cui qualsiasi ritmo ovarico viene superato ed annullato dalla imponente attività placentare;
permane, con durata variabile, nel puerperio e durante l’allattamento;
caratterizza il climaterio, epoca in cui l’ovaio perde la capacità di rispondere agli stimoli gonadotropi dell’ipofisi con lo sviluppo, la crescita e la maturazione dei follicoli ovarici.

L’amenorrea pertanto va intesa come perdita di ciclicità ovarica: una condizione riscontrabile sia per scarsa attività ovarica, sia per eccessiva produzione, sia ancora per scarsa correlazione degli stimoli che dovrebbero ritmare questa ciclicità.

Stante la possibilità che periodi più o meno lunghi di non ciclicità si verifichino senza rivestire alcuna caratteristica di anormalità, è da ricordare che al termine di amenorrea viene attribuito, convenzionalmente, una durata di almeno tre mesi. Sulla base di queste considerazioni si può definire l’amenorrea come quella mancanza di flusso mestruale che si verifichi in età di potenziale fecondità e che perduri per almeno tre mesi, al di fuori dei periodi di gravidanza, puerperio ed allattamento.

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Amenorrea primaria

Per amenorrea primaria si intendono tutti quei casi in cui, all’età di 16 anni, non si sia ancora manifestato alcun episodio mestruale. Un’indagine patogenetica propone una serie di lesioni, organiche e funzionali, in parte comune a diversi tipi di amenorrea secondaria e, in parte esclusiva di questo gruppo.

CAUSE PERIFERICHE

Imene imperforato
Setti o aplasia vaginale
Sindrome di Mayer Rokitansky-Kuster Hauser

MALATTIE CONGENITE E GENETICHE

Sindrome di Turner
Ermafroditismo
Sindrome di Prader-Willi
Sindrome di Laurence-Moon-Biedl
Deficienze enzimatiche

MALATTIE SISTEMICHE

Malattia di Hand-Schuller-Christian
Anemia
Leucemia
Emosiderosi

MALATTIE ENDOCRINO-METABOLICHE EXTRA RIPRODUTTIVE

Diabete
Sindrome di Cushing
Malattie tiroidee
Panipopituitarismo
Iperandrogenismi di varia origine
Malnutrizione

MALATTIE PSICO-NEUROLOGICHE

Anoressia
Craniofaringioma
Altri tumori del SNC
Alterato sviluppo dell’encefalo
Sindrome della sella vuota
Adenoma ipofisario
Lesioni infiammatorie, vascolare e traumatiche del SNC

MALATTIE DELL’ASSE GONADOTROPO

Ipogonadotropo
Iperprolattinemia
Ritardo costituzionale idiopatico

Nel 15% dei casi si tratta di anomalie congenite intervenute durante lo sviluppo dei dotti mulleriani, con conseguente assenza o ipoplasia grave dell’utero e/o della vagina, e nel 45% dei casi si riscontrano anomalie cromosomiche. Inoltre, il 90% dei casi è caratterizzata da bassa escrezione di gonadotropine ipofisarie.

Generalmente utilizzando insieme i rilievi anamnestici (eredo -familiarità, pregresse malattie, velocità di accrescimento corporeo, gradualità dei caratteri sessuali secondari), i risconti dell’esame obiettivo e di quello ginecologico, utilizzando gli esami di laboratorio e gli esami strumentali, è possibile formarsi una buona idea del danno patogenetico. Quando l’esame obiettivo mostri caratteri di normalità, e la visita ginecologica non desti sospetti di malformazione, con utero bene apprezzabile, vagina di normale profondità, in presenza di normali livelli di gonadotropine, ossia le ipotesi più probabili saranno di ritardo costituzionale, o precoce policistosi ovarica o di rarissime conseguenze di pregresse ovariti.

Amenorrea primaria da ritardo costituzionale

Le ragazze affette da ritardo puberale costituzionale sono generalmente di statura più bassa della norma, nonostante che la crescita sia stata caratterizzata da una normale velocità. Caratteristicamente l’altezza è del tutto in accordo con l’età ossea valutata mediante indagine radiologica. Frequentemente, nel rilievo anamnestico, si riscontrano casi analoghi in qualche familiare. Generalmente si distinguono dai soggetti affetti da deficit isolato delle gonadotropine, sia per la mancanza disturbi olfattivi, sia per una più bassa statura, sia infine per la normalità dei livelli delle gonadotropine. Ciononostante, è possibile che la diagnosi sia resa difficile e che si debba attendere degli anni prima di giungere ad un esatta definizione patogenetica. Per la bassa statura che caratterizza questi soggetti, a volte è necessario distinguere il ritardo costituzionale da alcune forme di nanismo. La diagnosi è generalmente affidata al dosaggio del GH. La prognosi è generalmente buona, sia per l’inizio dei flussi sia per la possibilità riproduttive. La statura finale di solito è di poco inferiore a quella normale.

Amenorrea secondaria

L’amenorrea secondaria, definita come l’assenza di mestruazioni per almeno 3 mesi in una donna che
abbia avuto il menarca, rappresenta un’evenienza clinica di frequente riscontro ed è ascrivibile a cause
numerose e di natura eterogenea. Mentre l'amenorrea primaria assai spesso rappresenta il sintomo di infezioni congenite e gravi, con danni estesi anche settori esterni a quello riproduttivo, l'amenorrea secondaria, eccetto i pochi casi da patologia strettamente uterina, rappresenta quasi sempre il segno di una marcata interruzione della dinamica ovulatoria, manifestando strette analogie con tutti gli altri difetti ovulatori, dall'aluteismo all'ipoluteismo (rispettivamente:mancanza e deficit della fase luteinica),condizioni assai spesso occultate dalle ricorrenze mestruali più o meno regolari. Anzi è tutt'altro che infrequente che varie forme di disgregazione ovulatoria inizino in forma latente, clinicamente caratterizzate soltanto da sterilità o da disturbi minori (senso di tensione al seno, gonfiore addominale, spotting ecc..) per poi progredire verso l' ipomenorrea, l'oligomenorrea, l' ipermenorrea o la polimenorrea, e sfociare infine in forme franche e più o meno reversibili di amenorrea.
Vale la pena di considerare come, nei secoli scorsi, quando la contraccezione era largamente sconosciuta e comunque poco desiderata per i diversi condizionamenti sociali, e quando l'allattamento era di norma prolungato per 3-5 anni, la donna trascorreva gran parte della sua vita senza mestruazioni, in continue amenorree gravidiche o puerperali o da allattamento. Pertanto, le eventuali disfunzioni ovariche, tra una gravidanza e l'altra avevano minore evidenza. Con l'avvento della contraccezione di massa, con le mutate condizioni alimentari, e con l'attuale rigida programmazione familiare che prevede una media di due-tre figli, il numero dei flussi mestruali si è pressoché decuplicato, lasciando un margine assai più ampio alla comparsa di irregolarità.

Cause

Lesioni a carico di uno o più dei distretti che controllano il ciclo mestruale
Traumi
Sindrome dell’ovaio policistico, una delle principali cause di amenorrea secondaria
Iperprolattinemia
Ipo-e iper-tiroidismo-e iper-tiroidismo
Insufficienza d’organo (epatopatie, nefropatie)
Patologie dell’utero
Menopausa precoce
Alcuni farmaci
sindrome dell’ovaio policistico
iperprolattinemia,
patologie ipotalamo-ipofisarie di natura funzionale (possono essere secondarie a: stress psichico,
inadeguato introito calorico, attività fisica strenua, disturbi della condotta alimentare/anoressia
nervosa),
patologie ipotalamo-ipofisarie organiche patologie uterine (sindrome di Asherman);
menopausa prematura (da cause autoimmuni, genetiche, idiopatiche, etc)
insufficienze d’organo (epatopatie, nefropatie);
farmaci (ormoni, antiblastici);
altre cause iatrogene (chirurgia, irradiazione)di ipofisi, ovaio, utero.

Diagnosi

L'iter diagnostico per escludere anomalie delle vie di efflusso come la sindrome di Asherman è necessario eseguire:

ecografia
isteroscopia.

Per valutare lo stato ormonale:

TSH
Prolattina: la prolattina è > 30% nelle donne con amenorrea. Se la prolattina è aumentata (di solito, 20 ng /ml) deve essere titolata una seconda volta perché l'aumento può essere dovuto a stimoli aspecifici, incluse lo stress, il sonno e l'ingestione di cibo.
FSH: livelli elevati di FSH faranno orientare la diagnosi verso una condizione di insufficienza ovarica precoce, causata da un impoverimento del patrimonio follicolare o da atresia follicolare accentuata.
Le radiazioni, chemioterapia, interventi chirurgici che possono aver lesionato la vascolarizzazione del tessuto ovarico sono ovvie cause di insufficienza funzionale di tale organo.
L'insufficienza ovarica prematura potrebbe essere causata da una sindrome multiendocrina autoimmune.
La galattosemia, causata da una carenza di galattosio-1- fosfato- uridiltransferasi sarebbe causa di deficit follicolare precoce per l'effetto tossico che i metaboliti del galattossio eserciterebbero direttamente a livello follicolare.
La sindrome di Savage, o resistenza ovarica, sarebbe caratterizzata dalla presenza di follicoli ovarici (a differenza dell' insufficienza ovarica che vede invece un impoverimento numerico patologico diretti follicoli) peraltro non responsivi allo stimolo dell' FSH perché privi degli opportuni siti recettoriali. Se i livelli di FSH sono bassi bisogna pensare ad un problema ipofisario, come un adenoma, un tumore o altro e in tal caso possono essere indicati esami di imaging per vedere la sella turcica e l'ipofisi.