Anemia sideropenica
Generalità
L’anemia sideropenica, o da carenza di ferro, (carenza marziale), è la più frequente tra le anemie appartenenti al III gruppo. L’ eritrocitogenesi è normale, mentre notevolmente compromessa è l’emoglobinosintesi, a causa della carenza marziale. L’Organizzazione Mondiale della Sanità stima che ci siano circa 2 miliardi di persone affette da anemia sideropenica. Una maggiore incidenza è registrata nei paesi sottosviluppati, a causa dello stato di malnutrizione della popolazione.
Assorbimento intestinale di ferro
Il ferro è introdotto nell’organismo con gli alimenti. Una dieta giornaliera congrua contiene 20-30 mg di ferro, parte in forma di eme, (emoglobina,mioglobina), e parte in forma non eminica. Il ferro è un metallo essenziale per la sintesi dell’emoglobina e della mioglobina ed è componente indispensabile di molti enzimi impiegati nel metabolismo energetico. Il ricambio giornaliero del ferro è in piccola parte legato alla quota assorbita dagli alimenti a livello intestinale e in gran parte riciclato dal catabolismo dell’emoglobina liberata dagli eritrociti senescenti. In condizioni fisiologiche la quota di ferro assorbito ogni giorno è minima, 12 mg, pari a quella che l’organismo elimina con le esfoliazioni intestinale, con il sudore e con l’emoglobinuria fisiologica. Appare quindi evidente che il ricambio di ferro è un evento che, in condizioni fisiologiche, si svolge all’interno dell’organismo, al punto che si ritiene che una molecola di ferro che entra nell’organismo vi rimanga per 10 anni. E’ necessario infine ricordare che l’organismo non ha alcun meccanismo mediante il quale liberarsi da un eccesso di ferro conseguente a somministrazione parenterale, emotrasfusioni ripetute o disordini congeniti che comportano un aumento dell’assorbimento intestinale.
Cause
Le cause dell’anemia sideropenica possono essere diverse:
- Negli adulti la causa principale è un’emorragia. Nei soggetti di sesso maschile, spesso le cause sono da ricercarsi in un’emorragia cronica occulta a livello gastrointestinale (ulcere, gastriti, diverticoli o neoplasie del tratto gastroenterico);
- Nelle donne cause ginecologiche;
- Nei bambini l’anemia sideropenica è relativamente comune; la causa va generalmente ricercata in una dieta non del tutto adeguata alle richieste.
Sintomi
L’esordio dell’anemia sideropenica è quasi sempre insidioso con graduale progressione dei sintomi. Il paziente, in genere, si adegua bene al ridotto livello emoglobinico e può rimandare la visita per un lungo periodo.
I sintomi dei pazienti affetti da carenza di ferro possono essere suddivisi in due gruppi:
- quelli relativi all’anemia
- quelli relativi alla carenza di ferro nei tessuti (molto meno comuni e rilevate solo in profonde e prolungate siderocarenze, oggi molto rare nel mondo occidentale).
Un’ anemia sideropenica lieve o modesta può decorrere in modo totalmente asintomatico. Se la riduzione del livello emoglobinico avviene in modo progressivo, il paziente può raggiungere valori di emoglobina molto bassi( 6-8 g/dl), senza che insorgano sintomi di rilievo. I bambini possono anemizzarsi severamente, senza che appaia una riduzione apprezzabile dell’attività fisica; i genitori possono facilmente non accorgersi di nulla e anche il colorito della cute può non presentare modificazioni di rilievo. Solo un attento esame delle congiuntive o della mucosa orale tradisce un’ anemizzazione importante. Pure l’adulto si adegua bene ad una riduzione progressiva del livello di emoglobina, anche se i segni tipici dell’ anemia compaiono dopo sforzi fisici e via via sempre più modesti.
Se, invece, l’anemizzazione si è instaurata nel corso di pochi mesi (in questi casi bisogna ricercare una causa patologica), allora si manifesta l’ astenia, la quale va di pari passo con la riduzione della quota emoglobinica. La risoluzione dell’anemia con trattamento marziale restituisce una cenestesi perfetta. Molti sintomi lamentati dai pazienti con carenza di ferro avanzata e prolungata possono essere attribuiti ad alterazione strutturale e funzionale dei tessuti di derivazione epiteliale. Particolarmente colpite sono le mucose, gli annessi cutanei (unghie, capelli.peli). Le lesioni di questi tessuti possono comparire isolatamente, essere variabilmente associate o essere presenti tutte contemporaneamente.
- Le unghie appaiono fragili, desquamate o striate in senso longitudinale; più specifici sembrano essere l’assottigliamento e l’avvallamento a scodellina (coilonichia). Quest’ultimo segno è patognomonico della carenza marziale.
- La lingua appare liscia e arrossata con atrofia delle papille. Ciò si traduce per il paziente in dolore e/o bruciore spontanei o provocati dall’ingestione di cibo e bevande. Anche la mucosa del cavo orale può presentarsi sottile e arrossata ed essere sede di dolori urenti durante l’ingestione di cibo.
- La stomatite angolare è caratterizzata dalla presenza di ulcerazioni o fissurazioni ai lati della bocca.Tutte queste alterazioni sono risolvibili in breve tempo con una terapia marziale.
- Alcuni pazienti lamentano disfagia.
L’associazione: disfagia, stomatite angolare, anormalità della lingua e anemia ipocromica prende il nome di sindrome di Plummer-Winson.
- Anche la mucosa gastrica è frequentemente interessata in corso di anemia sideropenica. E’ stato osservato che circa il 65% dei pazienti con anemia siderocarenziale presenta un quadro bioptico di gastrite classifica talvolta come “superficiale” talvolta come sei “veramente atrofica“. La gastrite che si accompagna ad una ipocloridria, per molto tempo è stata considerata causa di ridotto assorbimento del ferro, mentre si è poi dimostrato che la carenza di ferro è la causa della gastrite, che migliora con la terapia marziale.
Infine, la carenza marziale nei bambini è causa di riduzione della concentrazione, dell’attenzione, della memoria, associata a l’abilità psichica e facile emotività, anche in assenza di anemia.
Diagnosi
Ai fini diagnostici si utilizzano i seguenti esami di laboratorio:
- esame emocromocitometrico e assetto marziale.
- All’esame emocromocitometrico si osserva anemia ipocromica microcitica.
- Alla valutazione dell’assetto marziale si avrà una riduzione della ferritina e della sideremia ed una riduzione della saturazione della transferrina.
Terapia nell’anemia sideropenica
La terapia dell’anemia sideropenica comprende:
- correzione della causa
- integrazione della quota di ferro mancante
Il primo fondamentale provvedimento terapeutico consiste nell’identificazione e nella correzione delle cause di perdite ematiche eccessiva:se le cause di perdita ematica non sono corrette ed eliminate, la carenza marziale non può risolversi completamente e, soprattutto, può ricomparire in breve tempo. In questi casi, si sente parlare di carenza marziale e “resistenza alla terapia”. In realtà, la carenza non è e non può essere resistente: più semplicemente, il ricambio del ferro continua a presentare un bilancio negativo, nonostante l’apporto terapeutico.
La correzione della carenza marziale si esegue somministrando ferro nella quantità opportuna. La quantità di ferro necessaria per guarire dipende dalla gravità della carenza. Un individuo adulto di sesso maschile deve possedere circa 3,5 g di ferro, di cui 2,5 g sono legati all’emoglobina e circa 1 g è nei depositi. Fino a che il paziente ha 2,5 g di ferro non vi è anemia. Tuttavia questa carenza iniziale o minore di ferro va corretta, sia perché può essere sintomatica sia perché è destinata a più o meno rapidamente a scompensarsi in anemia. Si può affermare che, per guarire da tale carenze minore, sia necessario introdurre nell’organismo circa 1 g di ferro, cioè una quantità pari a quella che si deve trovare normalmente nei depositi.
La somministrazione del ferro, deve essere per via orale. Il preparato deve contenere un sale ferroso, deve essere somministrata al mattino a digiuno e la colazione non deve comprendere né latte né latticini e possibilmente neanche thé. La dose giornaliera utile di 100-150 mg/l e la durata deve essere modulata sulla severità nell’anemia. Una valutazione mensile del livello di emoglobina costituisce una guida per la durata della terapia.
Dieta
Quanto alla dieta, il contenuto in ferro degli alimenti raramente supera i 4-5 mg/ 100 g di cibo. E’ evidente come anche una dieta ricca di ferro non possa fornire più di 20-25 mg di metallo. Poiché l’assorbimento medio giornaliero non supera il 10%, l’alimentazione, da sola, è assolutamente insufficiente a correggere una carenza marziale. Da ciò si deduce che il ruolo degli alimenti è irrilevante ai fini terapeutici, cioè è assolutamente superfluo costringere il paziente sideropenico a qualsiasi tipo particolare di dieta. In conclusione, non vi è ragione che il medico raccomandi al sideropenico di cambiare le sue abitudini alimentari, se queste non sono particolarmente bizzarre.
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