Che cos’è l’appendicite acuta?

 L’appendicite acuta consiste in un processo flogistico acuto a carico dell’appendice vermiforme. Approssimativamente il 7-12% della popolazione dei paesi occidentali va incontro ad appendicite acuta nel corso della vita, ed essa rappresenta la più frequente indicazione chirurgica addominale di urgenza nei bambini e nei giovani adulti, nonché la più comune urgenza chirurgica non ostetrica durante la gravidanza. Mentre l’incidenza dell’appendicite acuta è diminuita progressivamente negli ultimi 25 anni nei paesi occidentali, nei paesi in via di sviluppo è andata aumentando in ragione dei cambiamenti dello stile di vita, in particolare legata ad una dieta povera di fibre. L’appendicite acuta ha sua massima incidenza nella tarda adolescenza e verso i 20 anni, con una prevalenza lievemente maggiore nel sesso maschile rispetto a quello femminile, mentre non è molto frequente  nei bambini sotto l’anno di età e nelle persone anziane.

Anatomia e fisiologia

 

L’appendice è una formazione vermiforme facente parte dell’intestino crasso. Nell’adulto ha una lunghezza media di 9 cm (variabile tra i 2 e i 20 cm). Può essere in posizione normale (ortotopica) o ectopica. L’appendice può essere orientata verso il basso, lateralmente o addirittura in sede retro-cecale; quindi può avere un differente orientamento anche se si trova in sede ortotopico. E’ un organo che non dà normalmente segno di sé. La sua sottomucosa è ricca di terreno linfoide ed ha il suo massimo sviluppo in età giovanile, (in seconda terza-decade) ha ancora una sua valida attività e poi pian piano la sua attività va decrescendo.

Diagnosi

La diagnosi di appendicite acuta è prevalentemente clinica, basata sull’ anamnesi e sull’ esame obiettivo del paziente. La storia clinica classica è caratterizzata da:

• dolore: è il sintomo più frequente (presente quasi nel 100% dei casi) ci sono però situazioni in cui il dolore non è molto attivo e presente (esempio nella persona molto anziana). Il  dolore è inizialmente di tipo viscerale puro (legato alla distensione dell’appendice). Si avverte il tipico dolore in fossa iliaca destra. Il dolore migra dalla sede epigastrica alla fossa iliaca, con caratteristiche di dolore continuo e trafittivo. Essendo peritonitico, il paziente cerca di stare il più possibile immobile perché il movimento acuisce il dolore. Vi possono essere anche delle variazioni del dolore che può irradiarsi alla coscia omolaterale, ciò  dipende dalla posizione in cui si trova l’appendice. 
• febbre: essendo una patologia di tipo infiammatorio infettivo inevitabilmente al dolore si associa la febbre di tipo continuo remittente che non va oltre i 38 C.
• nausea e vomito che inizialmente solo di natura riflessa per turbe di tipo neurovegetativo, successivamente sono legate si all’eventuale instaurarsi di un ileo paralitico (frutto del coinvolgimento peritonitico). Questo determinerà dal punto di vista sintomatologico un’accentuazione di nausea e vomito e chiusura completa dell’alvo e feci. Può accadere a volte che in una prima fase si abbia più fenomeno irritativo con alcune scariche diarroiche. Bisogna porsi il problema che queste scariche siano correlate a questo problema appendicolare o fare una diagnosi differenziale con malattie croniche intestinali e soprattutto con il Morbo di Crohn. Il Morbo di Crohn o ileite terminale può presentarsi inizialmente con flogosi acuta dell’ultimo segmento ileale che dal punto di vista​ sintomatologico è molto simile al quadro di appendicite acuta.

 

Esame obiettivo

• Ispezione: nella prima fase peritonitica è a tavola;
• Palpazione: la palpazione dell’addome generalmente dimostra dolorabilità e contrattura muscolare nel quadrante inferiore destro , soprattutto in corrispondenza del punto di McBurney. E’ situato a livello del primo terzo della linea che idealmente congiunge la spina iliaca anteriore superiore destra e l’ombelico 

Manovre per evidenziare i segni:

• Segno di Blumberg: la pressione sull’addome causa dolore, che però aumenta al rilascio della mano, quando il peritoneo torna nella sua sede;
• Segno di Rovsing: ovvero l’evocazione del dolore in fossa iliaca destra ottenuta applicando una pressione nel quadrante inferiore sinistro, è spesso presente ma non specifico.
• Segno dello psoas: e’ la manovra che suscita dolore facendo estendere l’arto inferiore destro, a livello dell’articolazione coxo-femorale (e con il ginocchio in completa estensione) in paziente in decubito laterale sinistro.
• L’auscultazione, solitamente, dimostra una condizione di ipoperistalsi intestinale, con diminuzione dei rumori borborigmici.

Complicanze

Le complicanze dell’appendicite acuta sono legate ad un ritardo nell’accesso alle cure mediche. Se l’appendicite va incontro a perforazione, il dolore diviene più intenso e diffuso, lo spasmo muscolare aumenta e si assiste ad un aumento simultaneo della temperatura corporea attorno ai 39-40° C e della frequenza cardiaca. Può altresì verificarsi una riduzione del dolore dopo perforazione per la decompressione intraluminale. Al momento dell’appendicectomia, in circa il 50% dei pazienti sotto i 10 anni e sopra i 50 anni, l’appendicite è progredita a perforazione.

Spesso la peritonite che consegue ad appendicite è localizzata, cioè circoscritta ad una regione del peritoneo, quindi meno grave. 

Tuttavia, non si può escludere che la peritonite possa estendersi e diventare generalizzata o diffusa. In questo caso la perforazione è macroscopica libera in cavità peritoneale, rappresentando una condizione potenzialmente letale. La peritonite, infatti, può complicarsi e avere ripercussioni gravi a livello sistemico, come sepsi e ipovolemia.

Esami di laboratorio

La conta leucocitaria è in genere elevata, con range che va 12.000 ai 18.000/μl globuli bianchi; è inoltre tipica un’ aumentata percentuale di neutrofili. In circa il 10-15% delle appendiciti acute non è presente leucocitosi. La proteina C reattiva, sebbene non specifica, è un altro indice di flogosi utile. 

 

Esami strumentali

• Radiografia dell’addome: La radiografia addominale può rilevare l’ostruzione che blocca l’apertura appendicolare.
• Clisma opaco: non è più impiegato per la valutazione dei pazienti con sospetta appendicite acuta.
• Ecografia: l’ecografia addominale viene frequentemente usata come mezzo diagnostico di prima scelta nella valutazione nella maggior parte dei pazienti. La maggior parte degli studi ha dimostrato una sensibilità superiore all’85%, una specificità superiore al 90-95% nella diagnosi di appendicite acuta.
• Tomografia computerizzata: la TC spirale è in grado di ottenere immagini al alta risoluzione dell’appendice e dei tessuti periappendicolari e, constestualmente dell’intero addome.

 

Trattamento

Il trattamento dell’appendicite acuta si basa essenzialmente su tre aspetti:

• terapia di supporto
• antibioticoterapia
• terapia chirurgica

La terapia di supporto dipende dai sintomi: i pazienti con appendicite acuta, dovrebbero stare a digiuno, ricevere liquidi per via endovenosa.

La terapia antibiotica va somministrata tempestivamente al momento della diagnosi, ciò riduce l’incidenza di infezione di ferita nel post-operatorio e la formazione di ascessi intraddominali.

La terapia chirurgica si impone in caso di appendicite perforata , che va operata entro 12 ore, ciò vale soprattutto per i bambini e gli anziani perché in questi soggetti la perforazione è più frequente. 

Appendicectomia laparoscopica

E’ molto utile nelle donne in cui la laparoscopia è diagnostica e terapeutica, permettendo di differenziare un’altra patologia da un’appendicite. Il paziente è posizionato supino. Si introduce il primo trocar a livello ombelicale per l’ottica laparoscopica, con tecnica open e quindi si insuffla CO2 nel peritoneo. Esplorato il campo, altri due trocar vengono posizionati: uno in regione sovrapubica e l’altro al fianco destro. Le fasi sono le stesse della precedente con il vantaggio di fare esplorazioni diagnostiche in cavità peritoneale, minore invasività, maggiore efficacia in pazienti obesi e nelle giovani donne.

 

Complicanze postoperatorie

 

La mortalità postoperatoria e dello 0,5%. Le complicanze postoperatorie insorgono più frequentemente nei  casi associati a peritonite e possono essere distinte in:

• infezione (ascesso o flemmone di parete) più frequente;
• occlusione intestinale.

 

 

La febbre nel bambino 

Che cos’è la febbre?

La febbre nel bambino è una problematica di urgenza-emergenza. Si considera febbre una temperatura corporea superiore a 37,5°C, si differenzia dall’ ipertermia che è l’aumento della temperatura dovuto a cause ambientali e non interne (Es. colpo di calore, bimba lasciata in macchina ecc..) La febbre è sempre qualcosa che determina una fobia nel genitore per timore che la temperatura possa salire troppo..(Continua)