La calcolosi urinaria consiste nella presenza di aggregazioni solide cristalline all’interno della via escretrice superiore e inferiore. La calcolosi urinaria è la terza più comune patologia urologica dopo le infezioni urinarie e le patologie prostatiche benigne e maligne. La prevalenza è stimata negli Stati Uniti del 10-15% e dimostra un netto incremento negli ultimi 30 anni. L’incidenza di calcolosi urinaria dell’alta via escretrice è più elevata nei bianchi americani rispetto ad asiatici, ispanici e afroamericani. Le differenze razziali si annullano quando gli immigrati assumono le abitudine e in particolare la dieta del paese ospitante.
Fisiopatologia
Il calcolo rappresenta un corpo estraneo più o meno mobile a seconda delle dimensioni e della sede. Se sufficientemente piccolo può muoversi e, seguendo il flusso urinario, essere espulso; durante il tragitto può rimanere intrappolato provocando la distensione della via escretrice a monte (idronefrosi), dolore e deterioramento della funzione renale. In alcuni casi i calcoli non si muovono dal luogo di origine e si accrescono per epistassi giungendo a riempire le cavità calico-pieliche renali e danneggiando la funzione renale. I calcoli espulsi in vescica vengono generalmente eliminati per via uretrale con la minzione.
Calcolosi urinaria: eziopatogenesi
La calcolosi urinaria è classificata in base alla struttura chimica dei calcoli in due categorie:
Calcolosi contenente calcio (75%)
Calcolosi non contenente calcio (25%)
Della prima fanno parte i calcoli di calcio ossalato (60%) di idrossiapatite (20%) e di brushite ( 2%).
Della seconda i calcoli sono di acido urico (7%) di struvite (7%) di cistina (1%) e i calcoli rari.
Quali sono i sintomi della calcolosi urinaria?
La calcolosi renale-uretrale si presenta clinicamente con dolore, ematuria e infezione.
Dolore
I calcoli, migrando lungo la via escretrice, provocano la dilatazione, distendendo la capsula renale e causano dolore che si irradia alla regione costo-vertebrale e al territorio dei nervi ileo-ipogastrico e del ramo genitale del nervo genito-femorale (regione del fianco, fossa iliaca, radice dello scroto, grandi labbra). Il dolore ha andamento colico, mantenendo tuttavia un fondo costante fisso; insorge acutamente in stato di benessere quando il calcolo impegna la via escretrice, è molto intenso e si associa a segni neurovegetativi come nausea e vomito. Più spesso i calcoli di piccole dimensioni danno una sintomatologia più intensa, mentre quelli più grandi sono frequentemente silenti. La sintomatologia dolorosa cambia a seconda della posizione del calcolo.
Nella pelvi renale dà un dolore sordo e irradiato all’ ipocondrio.
Nell’ uretere lombare dolore colico irradiato al fianco e alla fossa iliaca
Nell’ uretere al di sotto dei vasi iliaci dolore riferito al testicolo e alle grandi labbra
Il paziente con calcolosi riferisce frequentemente ematuria macroscopica ricorrente dovuta all’effetto meccanico del calcolo sulle pareti della via escretrice spesso correlato al movimento.
Infezione
Qualsiasi calcolo può essere complicato da infezione secondaria all’ostruzione e alla stasi urinaria e culminare nella pionefrosi (presenza di pus nel sistema escretore).
Come si fa la diagnosi di calcolosi urinaria?
Più spesso la diagnosi di calcolosi urinaria viene posta in corso di una manifestazione acuta (colica reno- ureterale), più raramente in corso di esami per l’inquadramento di un’ ematuria, di un’infezione urinaria, saltuariamente in modo casuale in corso di accertamenti per altri motivi.
Esami di laboratorio
Si osserva lieve leucocitosi e un moderato evidente aumento della creatininemia a seconda della funzione renale di base e del grado ostruzione provocato dal calcolo. L’esame delle urine evidenzia microematuria nel 85-90% dei casi.
Esami strumentali
L’esame di prima istanza più frequente è la TC spirale senza mezzo di contrasto. La TC spirale m.d.c. è di rapida esecuzione e diagnostica anche i calcoli radiotrasparenti (acido urico);rappresenta la prima scelta diagnostica con una sensibilità del 94-100% e con una specificità del 90-100%. La TC permette inoltredi determinare la densità del calcolo misurata in unità Hounsfield.
L’ecografia addominale diagnostica tutti i calcoli, indipendentemente dalla composizione, come immagini iperecogene dotate di cono d’ombra posteriore purché situato in una porzione visibile; permette inoltre di vedere la dilatazione del sistema escretore come segno indiretto della presenza di calcolo ostruente anche nel tratto uretere non visibile. Per tutti i calcoli la US ha una sensibilità del 19-93 % ed una specificità dell’ 84-100%.
Terapia
L’espulsione spontanea dei calcoli reno-ureterali dipende prevalentemente dalla dimensione del calcolo. È ammissibile in assenza di complicanze settiche quando vi sia un buon controllo del dolore e una funzione renale sufficiente.
Terapia del dolore (colica reno-ureterale): farmaci antinfiammatori non steroidi con cautela nei pazienti con insufficienza renale cronica. Nel dolore persistente, farmaci oppioidi.
Terapie facilitanti l’espulsione del calcolo: da evitare la somministrazione o l’assunzione forzata di fluidi; i farmaci α-bloccanti facilitano l’espulsione dei calcoli nell’ uretere distale diminuendo il tono della muscolatura liscia della base vescicale.
Terapia antibiotica: in caso di ostruzione della via escretrice e sospetta infezione urinaria (elevati nitriti urinari, leucocituria, batteriuria, febbre)
Terapie chemiolitiche: i calcoli di acido urico puro si formano a pH acido. L’alcalinizzazione delle urine con citrato di potassio per via orale a pH 6,5-7 determina la dissoluzione del calcolo.
Profilassi delle recidive: il calcolo è la manifestazione di un disturbo metabolico che deve essere diagnosticata e corretta. Tutti i pazienti con calcolosi devono essere sottoposti a un inquadramento metabolico di base.
Litotrissia extracorporea: l’intervento di litotrissia extracorporea ad onde d’urto ha lo scopo di trattare la calcolosi urinaria, causata da calcoli renalicon diametro inferiore ai 2 cm e calcoli ureterali con complicanze a carico delle vie urinarie (infezioni ricorrenti, ostacolo al transito dell’urina, ecc.). L’onda d’urto attraversa i tessuti corporei con minimo danno e frammenta il calcolo. I pazienti sono trattati in semplice sedazione in regime ambulatoriale.
Litotrissia intracorporea: intervento chirurgico endoscopico che permette la frantumazione del calcolo utilizzando un apparecchio che genera onde d’urto a distanza ravvicinata dal calcolo, quindi direttamente all’interno del paziente.
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(Bibl. Rugarli – Medicina interna sistematica, VII edizione, di Dionigi – Rugarli • 2017)
