Carcinoma ovarico

Generalità

Il carcinoma ovarico rappresenta il 30% di tutti i tumori maligni dell’ apparato genitale femminile, si stima che nel corso della propria vita una donna su 76 sviluppi un carcinoma ovarico.
La mortalità di questa neoplasia presenta un decremento nel tempo (1,5% l’anno) e la speranza di vita, rispetto al decennio precedente appare modestamente migliorata.

I carcinomi ovarici possono avere origine:

epiteliale
tumori stromali
tumori germinali.

I tumori di origine epiteliale rappresentano il 60% delle neoplasie ovariche, con un picco di incidenza tra i 50 e i 70 anni, i tumori germinali rappresentano il 40-60% delle neoplasie ovariche nelle donne di età inferiore ai 20 anni. Sebbene la maggioranza siano neoplasia benigne, in questo articolo ci occuperemo di quelle maligne.

Tumori maligni epiteliali

I tumori maligni epiteliali originano dall’ epitelio celomatico che normalmente riveste la superficie ovarica (origine mesoteliale).

Possono essere di tipo:

sieroso
mucinoso
endometrioide
a cellule chiare
transizionale

Può inoltre avere gradi di malignità ( basso, alto, borderline) determinati in base ad aspetti architetturali, caratteristiche nucleari e all’ invasione stromale.

Fattori di rischio

I fattori di rischio appartengono a tre principali categorie:

Fattori ormonali: ovulazione incessante e gonadotropina potrebbero favorire la trasformazione neoplastica: nulliparità; non allattamento; prima gravidanza in età maggiore di 35 anni; terapia sostitutiva (solo con estrogeni) in donne in postmenopausa.
Fattori ambientali: è stata descritta un’ associazione con le esposizione ad asbesto e talco, con l’abuso di alcol, obesità (per via della maggiore conversione) e dieta ricca di grassi.
Fattori genetici e familiari: nel 5-10% dei carcinomi ovarici maligni di origine epiteliale si evidenzia un pattern ereditario familiare, bisogna attenzionare quelle pazienti che abbiano una anamnesi familiare positiva per carcinoma della mammella o del colon retto.

Fattori prognostici

Sicuramente il fattore prognostico più importante è lo stadio.
La sopravvivenza a 5 anni va da circa il 70 -90% per un tumore stadio I, al 10% per un tumore stadio IV. La sintomatologia è spesso aspecifica e tardiva. Il 75-80% delle pazienti presenti al momento della diagnosi ha una malattia in fase avanzata
(III-IV stadio).

I fattori prognostici vanno valutati in base allo stadio della malattia:

Per per quanto riguarda gli stadi iniziali, vengono considerati fattori prognostici importanti:

il grado di differenziazione istologoco ( fattore più importante allo stadio I);
il sottostadio ( con particolare attenzione alla rottura pre-operatoria della cisti);
l’età;
il sottotipo istologico ( quelli a cellule chiare o indifferenziati sono gravati dalla prognosi peggiore); crescita extracapsulare; ascite.

Diffusione e metastatizzazione

Via intraperitoneale: è la via di diffusione più importante, le cellule neoplastiche superano la capsula ovarica e, sfaldandosi, cadono nella cavità peritoneale impiantandosi nel peritoneo, sull’ omento e sulla faccia peritoneale del diaframma.
Via retroperitoneale: il drenaggio linfatico avviene attraverso
il peduncolo gonadico e quello iliaco esterno.
Vengono, pertanto, interessati i linfonodi laterocavali, intraortici, periaortici, lateroaortici, iliaci esterni, iliaci comuni e paraortici,
per via retrograda possono essere colpiti i linfonodi inguinali.
Via linfatica diaframmatica: è tardiva rispetto alle precedenti. Attraverso la doccia parietocolica destra le cellule neoplastiche possono raggiungere i linfonodi del mediastino anteriore e quindi, i sovraclaveari. La completa ostruzione dei linfonodi diaframmatici da parte delle cellule neoplastiche impedisce la rimozione del liquido peritoneale e causale ascite.
Via ematogena: è poco frequente. Alla diagnosi sono presenti metastasi epatiche e polmonari in meno del 5% dei casi. Rare anche le metastasi ossee e cerebrali.
Per contiguità: possono essere infiltrati l’utero, il retto, la vescica e altre strutture pelviche.

Segni e sintomi

Il carcinoma ovarico è spesso definito il” killer silenzioso”, proprio perché nella maggior parte dei casi è asintomatico, soprattutto negli stadi iniziali. Questo è infatti il motivo per cui la diagnosi è spesso tardiva (III-IV) stadio. Solo nel 10% dei casi la diagnosi risulta essere fatta negli stadi iniziali (limitata agli annessi), quasi sempre come riscontro occasionale durante controlli ginecologici routinari, mentre in un altro 10% dei casi essa viene diagnosticata quando è ancora circoscritta alla pelvi. Quando compare una sintomatologia è sempre correlata allo sviluppo della massa o ad una ascite imponente (carcinosi peritoneale, stadio III).

Sintomi:

aumento del volume dell’addome (spesso accompagnato da dolore e meteorismo);
disturbi dell’alvo e della digestione;
senso di sazietà precoce anche dopo pasti piccoli;
anoressia;
perdita di peso;
sanguinamenti vaginali anomali.

Bisogna ricordare che una massa annessiale deve far sospettare una neoplasia maligna indipendentemente dall’età.

Diagnosi e stadiazione

Esame clinico pelvico: grazie alla palpazione bimanuale
retto-vagina è possibile evidenziare la presenza di una massa pelvica mono o bilaterale di consistenza solida o solido cistica.
Ecografia transvaginale: essa è da preferirsi per sensibilità a quella transaddominale per la migliore visualizzazione delle ovaie.
Dosaggio dei marcatori sierici: CA125 (eventualmente associato a quello del CEA e del CA19.9 per escludere una eventuale patologia gastroenterica).
Rx torace, TC addome-pelvi con mezzo di contrasto, RM addomino-pelvica: sono d’aiuto per la stadiazione pre-chirurgica;
Rettoscopia,cistoscopia, gastroscopia: nel caso di dubbio clinico di una infiltrazione degli organi contigui o di secondarietà della lesione ovarica).

Terapia

Terapia chirurgica: l’approccio chirurgico iniziale riveste un ruolo fondamentale in caso di neoplasia sospetta sia ai fini diagnostici sia terapeutici. Può avvalersi di tecnica laparotomica (la più utilizzata, per valutazione diretta e ampia della cavità addomino-pelvica) o laparoscopica, (per la stadiazione chirurgica della diagnosi incidentale del carcinoma ovarico e nella valutazione pre-operatoria nella malattia avanzata in carcinomi non suscettibili di un intervento radicale).

La terapia chirurgica dell’ Early ovarian cancer (FIGO I-II) prevede la chirurgia radicale che si dimostra curativa nel 70% dei casi. Si attua una istero-annessiectomia bilaterale con omentectomia infra-colica, washing e biopsie peritoneali multiple, eventuale appendicectomia. Inoltre viene praticata l’esplorazione retroperitoneale, dell’area pelvica, para-aortica e la linfoadenectomia. se la paziente è in pre-menopausa, in casi selezionati, è possibile preservare utero e ovaio controlaterale. Nonostante la radicalità dell’intervento in circa il 30% dei casi è recidiva, rendendo necessario anche un trattamento chemioterapico audiuvante.

La terapia chirurgica degli stadi avanzati prevede invece l’asportazione di tutta la neoplasia visibile.

Generalmente si attua un’isterectomia totale extrafasciale con annessiectomia bilaterale, omentectomia totale, appendicectomia, asportazione dei linfonodi pelvici e lombo-aortici se aumentati di volume, asportazione di tutta la neoplasia macroscopicamente visibile. La linfoadenectomia sistemica è importante per la stadiazione, infatti evidenzia un numero di metastasi linfonodale superiore rispetto al campionamento.
Negli stadi avanzati inoperabili è possibile prendere in considerazione dopo chemioterapia adiuvante (3 cicli) una chirurgia di seconda istanza (chirurgica d’intervallo), sebbene l’approccio non abbia dimostrato sostanziale differenza rispetto a quello standard.