Con il termine dispepsia si fa riferimento a una sindrome caratterizzata dalla presenza di sintomi cronici o ricorrenti invariabilmente riferiti all‘epigastrio.
I sintomi che i pazienti descrivono sono molteplici e includono:
Dolore e/o bruciore epigastrico
Ripienezza post-prandiale
Gonfiore epigastrico
Sazietà precoce
Nausea e vomito.
Studi condotti su larghe popolazioni di soggetti con sintomi dispeptici sottoposti a esofagastroduodenoscopia EGDS, metodiche di imaging e indagini biochimiche hanno permesso di distinguere due forme di dispepsia:
Organica, qualora siano presenti lesioni della mucosa gastroduodenale, patologie bilio-pancreatiche e/o alterazioni biochimiche suggestive di malattie sistemiche
Funzionale, qualora non siano rilevabili alterazioni strutturali e/o biochimiche che giustifichino i sintomi.Soltanto in una minoranza (40%) dei pazienti è rilevabile una causa organica responsabile dei sintomi dispeptici, mentre nella maggioranza dei pazienti la causa dei sintomi resta sconosciuta.
Recentemente, sono stati stabiliti dei criteri standardizzati internazionali secondo i quali la DF viene distinta in due sottogruppi:
Sindrome da distress post-prandiale, caratterizzata da sintomi di ripienezza post-prandiale e/o da sazietà precoce definita come incapacità a terminare un pasto normo-calorico;
Sindrome da dolore epigastrico, caratterizzata da bruciore e/o dolore epigastrico, non necessariamente collegati all’assunzione del pasto. Tali sintomi devono essere presenti negli ultimi tre mesi e aver avuto inizia almeno sei mesi prima e non devono essere associati ad alterazioni dell’alvo, né a severa pirosi e/o rigurgito acido che sono indicativi rispettivamente di SII ed MRGE (malattia da reflusso gastroesofageoReflusso gastroesofageo. Di cosa si tratta esattamente? Quali sintomi?
Epidemiologia
La dispepsia è una condizione clinica molto frequente e in molti casi i sintomi sono di breve durata o di lieve entità e vengono, pertanto, autogestiti dai pazienti. Nei paesi occidentali la prevalenza della dispepsia varia dal 15 al 30%, la fascia di età maggiormente coinvolta è quella tra 40 e 50 anni e non c’è differenza fra i due sessi. Dal punto di vista epidemiologico è importante distinguere i pazienti con dispepsia che non sono stati sottoposti a valutazione diagnostica per escludere la presenza di patologia organica, da quelli sottoposti a un completo iter diagnostico. Per quanto riguarda la storia naturale della dispepsia studi epidemiologici prospettici indicano che la metà circa dei pazienti nel corso degli anni diventa asintomatica, mentre un quarto sviluppa sintomi riferibili alla SII e alla MRGE. I fattori che sembrano predisporre al permanere dei sintomi dispeptici o allo sviluppo di disturbi del tratto gastroenterico inferiore sono il sesso femminile e un elevato livello di somatizzazione.
Fisiopatologia
Qualora sia identificabile un’ alterazione organica, la terapia mirata delle specifiche condizioni morbose determina di solito la remissione dei sintomi dispeptici. Al contrario, non sono del tutto chiari i meccanismi fisiopatologici responsabili dei sintomi della dispepsia funzionale. Tra i meccanismi fisiopatologici che si presuppone contribuiscono alla genesi dei sintomi quelli maggiormente studiati sono:
Le alterazioni della funzione motoria gastrica, in particolare il riflesso di accomodazione gastrica indotto dal pasto e la velocità di svuotamento gastrico.
Le alterazioni della sensibilità gastroduodenale.
La presenza di cormobilità psicologiche.
Un rallentato o accelerato svuotamento gastrico possono essere responsabili di sintomi come:
Ripienezza postprandiale
Gonfiore epigastrico
Sazietà precoce
Nausea e vomito.
In un un 40% circa dei pazienti è invece rilevabile un inadeguato riflesso di accomodazione del fondo gastrico al pasto; questo evento determina un aumento della pressione intragastrica, della tensione sulle pareti dello stomaco e l’attivazione di meccanorecettori con la comparsa di sintomi quali sazietà precoce e ripienezza postprandiale. Il mancato rilasciamento del fondo gastrico determina anche una distensione antrale che è associata ad altri sintomi quali la distensione epigastrica e in un sottogruppo di pazienti, la sonnolenza post-prandiale. I sintomi dispeptici possono essere riferiti dai pazienti anche indipendentemente dall’ assunzione dei pasti. In questo sottogruppo di soggetti, che riportano prevalentemente dolore e/o bruciore epigastrico è stata dimostrata un’ ipersensibilità viscerale, che consiste nella ridotta soglia di attivazione dei meccanorecettori della parete gastrica agli stimoli pressori.
Studi recenti
Studi recenti hanno inoltre evidenziato il ruolo dell’ ipersensibilità a stimoli chimici, in particolare verso soluzioni acide e/o sostanze lipidiche. Sebbene non sia stata ancora dimostrata una chiara associazione con specifici sintomi dispeptici, un’infiammazione cronica di basso grado con accumulo di macrofagi ed eosinofili è stata documentata nella mucosa duodenale di pazienti con dispepsia funzionale. È stato ipotizzato che tale infiammazione rappresenti uno dei meccanismi alla base dell’ipersensibilità agli stimoli chimici, associata ad aumentata permeabilità della mucosa con stimolazione diretta delle fibre nervose da parte dell’acido presente nel lume duodenale. Che i fattori psicosociali svolgano un ruolo nella percezione dei sintomi nei pazienti con DF è suggerito dal fatto che spesso i pazienti riferiscono un peggioramento della severità dei loro sintomi durante periodi di “stress”.
Approccio clinico al paziente dispeptico
Nella gestione del paziente dispeptico è fondamentale per il medico riuscire a distinguere se i sintomi riferiti siano di natura organica o funzionale. Un’accurata anamnesi è fondamentale per acquisire una serie di dati in base ai quali orientare correttamente le scelte diagnostiche e terapeutiche. Analogamente un attento esame clinico deve essere mirato all’individuazione di eventuali segni e sintomi di allarme che rappresentano indicatori positivi di un eventuale patologia organica orientando il medico verso un approccio diagnostico invasivo. In assenza di sintomi e segni di allarme e avendo escluso cause organiche o secondarie all’origine dei sintomi e la coesistenza di sintomi prevalenti riferibili a MRGE e SII.
Le opzioni diagnostico-terapeutiche di fronte al paziente con dispepsia sono:
Terapia medica empirica con inibitori della secrezione acida e successiva valutazione endoscopica in caso di fallimento.
EGDS e terapia mirata in funzione del risultato.
Test per l’infezione da Helicobacter pylori e EGDS solo nei pazienti risultati positivi all’infezione.
Terapia eradicante in tutti i pazienti positivi
Trattamento
Nell’ambito dei farmaci disponibili per la dispepsia funzionale, i seguenti gruppi di farmaci sono quelli generalmente più utilizzati, singolarmente o in combinazione, in base al sottogruppo sintomatico di appartenenza:
inibitori della secrezione acida;
farmaci procinetici e che agiscono sull’ accomodazione del fondo gastrico;
antidepressivi a basse dosi o al dosaggio standard.
E’ comunque consigliabile seguire l’andamento del disturbo nel tempo e, se non continuo, preferire un trattamento di breve periodo ma ripetuto nel tempo in pazienti con frequenti recrudescenze della sintomatologia.
Concetti chiave
La dispepsia è una condizione clinica a elevata prevalenza nella popolazione generale (15-40%). Nella maggioranza dei casi è funzionale perché non vi sono alterazioni organiche e/o biochimiche che giustifichino i sintomi.
Vi è una non trascurabile sovrapposizione tra dispepsia funzionale e altri disturbi funzionali gastrointestinali come la malattia da reflusso gastroesofageo e la sindrome dell’intestino irritabile.
L’approccio clinico al paziente dispeptico prevede un’attenta valutazione di eventuali segni di allarme la cui presenza è fortemente suggestiva di un’ origine organica dei sintomi e necessita di procedure diagnostiche invasive come la EGDS.
