L’emorragia subaracnoidea(ESA) è caratterizzata da versamento emorragico fra i due foglietti (pia e aracnoide) della leptomeninge. Anche se costituisce solo il 5% di tutti gli episodi cerebrovascolari acuti è il sottotipo di stroke di maggiore gravità. La mortalità dell’ emorragia subaracnoidea è infatti intorno al 10% durante i primi giorni e al 50% entro il primo mese. Circa il 50% dei sopravvissuti presenza sequele neurologiche più o meno invalidanti.
Eziopatogenesi
1) Malformazioni vascolari di tipo aneurismatico: rappresentano la causa di gran lunga più frequente dell’ emorragia subaracnoidea.
Distinguiamo aneurismi congeniti e acquisiti.
Gli aneurismi congeniti o sacciformi sono di gran lunga più importanti, essendo responsabili del 75% dei casi di emorragia subaracnoidea non traumatica. Sono situati nei punti di biforcazione delle arterie intracraniche ove esiste una congenita debolezza della parete vasale. Circa l’85% è localizzata a livello del circolo carotideo. Circa il 15% degli aneurismi è localizzato a livello del circolo posteriore. Anche se l’ 1% della popolazione presenta un aneurisma cerebrale, nella maggior parte dei casi esso rimane asintomatico per tutta la vita. Di massima, l’aneurisma congenito è sacciformee consiste in un’ evaginazione peduncolata della parete arteriosa malformata. Questi aneurismi congeniti possono talvolta essere multipli e geneticamente trasmessi.
Aneurismi acquisiti. Gli aneurismi micotici sono causati dall’erosione della parete arteriosa da parte di emboli settici in presenza di endocardite batterica (soprattutto patogeno è lo stafilococco aureo). In tali casi gli aneurismi non si localizzano nel distretto del basicranio, ma nei rami periferici delle arterie cerebrali media, anteriore e posteriore. Sono responsabili di quadri atipici di emorragia subaracnoidea con concomitante ematoma intraparenchimale (emorragia cerebrale meningea). Alcune malattie sistemiche (coartazione aortica, vasculite, sindrome di Marfan, displasia fibromuscolare, sindrome di Ehler Danlos tipo IV) possono associarsi ad aneurismi intracranici, più spesso di tipo fusiforme a basso rischio di rottura.
2) Malformazioni vascolari non aneurismatiche. Le malformazioni artero venose e le fistole durali possono causare diversi quadri clinici quali l’ESA.
3) Traumi cranici (responsabili dell’ ESA post traumatica). L’emorragia subaracnoidea è frequentissima nei casi di gravi traumi cranici con perdita di coscienza prolungata.
4) Emorragia subaracnoidea con angiografia negativa (ESA) sine materia. In alcuni casi di ESA non si riscontra alcuna alterazione all’angiografia o altre malformazioni vacolari quale causa dell’emorragia. Si tratta quasi sempre di ESA limitate alle cisterne perimesencefaliche e, causate da un sanguinamento originato da capillari o vene della regionepontomesencefalica. In tali casi l ‘ESA è beinigna con basso rischio di sanguinamento e complicanze neurologiche.
Fisiopatologia
La rottura dell’aneurisma può essere spontanea o favorita da fenomeni di congestione dovuto sfoezo fisico intenso, defecazione, coito ecc..
Quali sono i sintomi dell’emorragia subaracnoidea?
L’aneurisma è di solito asintomatico fino alla rottura. Fanno eccezione di aneurismi giganti, che possono comportarsi come un processo occupante spazio. Gli aneurismi della carotide interna possono causare una sindrome del seno cavernoso o disturbi visivi simulando un tumore ipofisario oppure comprimere il nervo oculomotore comune provocando anisocoria, ptosi e strabismo convergente.
La rottura dell’aneurisma e il conseguente sanguinamento subaracnoideo si manifestano con una sintomatologia acuta:
Cefalea violenta, ad esordio iperacuto che il paziente “non ha mai provato prima”, dolore alla nuca e tra le scapole (colpo di pugnale rachideo di Michon)
Vertigine
Vomito
Perdita di coscienza di breve durata
Non raramente l’ESA è preceduta dalla cosiddetta cefalea “sentinella”, che insorge acutamente, è di breve durata ed è causata da un minimo stillicidio dell’aneurisma o dal semplice slaminamento delle sue pareti. Pertanto, ogni cefalea ad esordio acuto che si verifichi in pazienti non cefalalgicio con caratteristiche atipiche in pazienti affetti da altri tipi di cefalea, impone la massima attenzione e adeguati accertamenti.
Presto compaiono (raramente sono presente all’esordio) segni di sofferenza meningea:
Rigidità nucale
Decubito a cane di fucile
Segni di Kernig e Brudzinski
Fotofobia e iperpatia
Diagnosi
Fondamentale per la diagnosi è il sospetto clinico che nei casi lievi, è rappresentato solo dalla cefalea con le caratteristiche di cui sopra.
Il secondo passo è l’esecuzione di una TC cranica senza m .d.c. che, nella maggior parte dei casi, evidenzia il sangue nello spazio subaracnoideo; nel 4% dei casi la TC cranica può essere negativa se il sanguinamento è stato minimo.
In fase acuta la somministrazione di m.d.c. e la ricostruzione delle immagini con TC spirale (angio-TC) può evidenziare la presenza di un aneurisma o di una malformazione vascolare. Se la TC è dubbia o negativa, ma il sospetto clinico è forte, è indicata la rachicentesi.
Definita la diagnosi, una tappa successiva è rappresentata da un accurato studio dei vasi cerebrali con angiografia digitale per evidenziare la sede, le caratteristiche morfologiche dell’ aneurisma sanguinante.
Decorso e prognosi
Le complicanze dell’emorragia subaracnoidea, gravanti il decorso clinico, sono le seguenti:
Risanguinamento: il rischio è maggiore durante le prime ore-giorni dell’ episodio iniziale.
Vasospasmo arterioso:comporta una vasocostrizione con conseguente sofferenza ischemica del parenchima cerebrale e il rischio di infarto cerebrale.
Idrocefalo: può comparire già dopo poche ore dal sanguinamento, soprattutto se la raccolta ematica è estesa e interessa lo spazio subaracnoideo del basicranio, oppure a distanza di mesi o anni nei pazienti sopravvissuti.
Trattamento dell’emorragia subaracnoidea
Il paziente con emorragia subaracnoidea deve essere ricoverato sempre in Unità di Terapia Intensiva con monitorizzazione dei parametri vitali e cardiorespiratori. Fondamentali sono il controllo della pressione arteriosa sistemica e la somministrazione di sedativi per controllare lo stato di agitazione psicomotoria. La tappa fondamentale è la chiusura dell’ aneurisma, finalizzata per ridurre il rischio di sanguinamento precoce a distanza. Il trattamento è orientato a controllare i sintomi e a gestire le eventuali complicazioni che potrebbero verificarsi, tra cui:
Risanguinamento;
Vasospasmo cerebrale(comporta il restringimento delle arterie, con riduzione dell’apporto di sangue al cervello);
Accumulo di liquido nel cervello (idrocefalo).
L’approccio chirurgico ha l’obiettivo di riparare l’origine dell’emorragia subaracnoidea, tra cui malformazioni artero-venose, aneurisma cerebrale o lesioni dovute a traumi.
Un pensiero su “emorragia subaracnoidea: cause , sintomi e cura”
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