Glomerulonefrite crioglobulinemica
Definizione
La glomerulonefrite crioglobulinemica è una complicanza della crioglobulinemia mista essenziale che si manifesta con una glomerulonefrite membrano-proliferativa, sindrome nefritica (microematuria e/o proteinuria) con moderata insufficienza renale oppure con una sindrome nefrosica.
Epidemiologia
La frequenza della glomerulonefrite oscilla dall’ 8 al 58% delle crioglobulinemie ed è più frequente nelle donne.
Questa ampia variabilità è legata a due fattori:
- La scarsa ricerca delle crioglobuline nella pratica clinica, eseguita molto spesso in modo non corretto.
- La possibile interferenza di fattori ambientali e genetici per cui si osserva una prevalenza della malattia nei paesi del bacino Mediterraneo.
Eziopatogenesi
Le crioglobuline sono proteine (principalmente immunoglobuline) che precipitano quando il siero è esposto a basse temperature (4°C). Esse si possono trovare in assenza di processi morbosi (crioglobulinemia mista essenziale) o in numerose malattie come: connettiviti, infezioni, epatopatie, disordini linfoproliferativi e altre infezioni immunologiche (crioglobulinemia mista secondaria). L’analisi immunochimica eseguita con crioprecipitato permette l’identificazione di tre tipi di crioglobulinemia secondo la classificazione di Brouet.
- Il tipo I è caratterizzato da una singola immunoglobulina monoclonale; si riscontra principalmente nelle malattie ematologiche maligne come il mieloma e la macroglobulinemia di Waldenstrom.
- Il tipo II è costituito da una crioglobulinemia mista dove partecipano due immunoglobuline di cui una IgG policlonale e l’altra IgM monoclonale che ha un’attività anti-IgG reumatoide.
- Il tipo III è caratterizzato da due o tre immunoglobuline, che sono tutte policlonali. E’ più frequente nelle malattie reumatiche.
Sintomatologia
Le manifestazioni cliniche sono rappresentate da:
- Porpora cutanea (localizzata in particolar modo agli arti inferiori, alle natiche, alla parte inferiore dell’addome)
- Artralgia (le artralgie sono presenti all’esordio della malattia e possono avere un carattere intermittente).
- Dolori addominali
- Astenia
Coliche addominali
Nel 20% dei pazienti si possono osservare periodi di coliche addominali, che sono la conseguenza di una vasculite intestinale.
Compromissione polmonare
La crioglobulinemia può causare anche compromissione polmonare per cui alcuni pazienti possono presentare:
- Crisi asmatiche
- Emottisi
- Pleurite
- Raramente un’ insufficienza respiratoria acuta.
Epatosplenomegalia
L’ epatosplenomegalia è insieme alla porpora, l’unico referto positivo all’esame obiettivo.
Neuropatia periferica
La neuropatia periferica, caratterizzata da formicolii e parestesia agli arti superiori inferiori è la conseguenza di una vasculite che interessa i vasa nervorum.
Renale
Il coinvolgimento renale presente in particolar modo nella crioglobulinemia mista essenziale, è caratterizzato da una glomerulonefrite proliferativa diffusa che si manifesta con microematuria e/o proteinuria, sporadicamente con una sindrome nefritica acuta, o con una sindrome nefrosica. In entrambi i casi possono essere presenti ipertensione arteriosa, incremento della creatininemia.
Diagnosi
La glomerulonefrite crioglobulinemica è diagnosticata sulla base di una sintomatologia clinica quale: la porpora gli arti inferiori, i dolori articolari, le coliche addominali, le parestesie all’ estremità degli arti e un coinvolgimento renale di lieve o grave entità che è dato prevalentemente da una glomerulonefrite membrano-proliferativa. La biopsia renale è necessaria per differenziare questa forma dalla glomerulonefrite idiopatica.
I dati di laboratorio più importanti sono: presenza di crioglobuline (tipo II) in circolo, bassi livelli di complemento, presenza di virus C dell’epatite.
Terapia
Il trattamento sintomatico con ACE-inibitori associato o meno a sartanici è indicato in tutti i pazienti. Quale terapia anti-HCV sono utilizzate l’interferone ∝ (IFN) per via parentale da solo o associato ribavirina.
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