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Shock ipovolemico



Definizione

 

Lo shock ipovolemico è una condizione patologica caratterizzata da un deficit acuto del volume circolante che ha, come conseguenza, una inadeguata perfusione tissutale. Si manifesta clinicamente con tachicardia, ipotensione, estremità cianotiche e fredde, oligoanuria.

Classificazione dello shock ipovolemico

PERDITE EMATICHE

Emorragie esterne:

  • Traumi
  • Ematemesi
  • Melena
  • Emottisi
  • Emorragie genitourinarie

Emorragie interne:

  • Rottura di aneurisma
  • Rottura d’organo
  • Emotorace
  • Emorragia retroperitoneale
  • Trauma muscolare con ematoma

 

CAUSE TRAUMATICHE

  • Lacerazione della cute e dei tessuti molli
  • Lacerazione di un grosso vaso
  • Trauma penetrante contusivo (toracico, addominale o pelvico​)

CAUSE GASTROENTEROLOGICHE

  • Emorragia digestiva da varici esofagee
  • Ulcera peptica
  • Sindrome di Mallory-Weiss
  • Emorragia da fistola aorto-enterica​

GRAVIDANZA

  • Rottura di gravidanza ectopica
  • Placenta previa
  • Distacco di placenta
  • Rottura di cisti ovarica​

Shock ipovolemico (da perdita di liquido non ematico)

DAL TRATTO GASTROINTESTINALE

  • Vomito 
  • Diarrea
  • Ascite

DAL RENE

DALLA CUTE

  • Eccessiva sudorazione 
  • Esposizione ambientale

PERDITE DA PLASMA

  • Ustioni
  • Occlusione intestinale
  • Infarto mesenterico
  • Peritonite
  • Pancreatite

SINDROME DA AUMENTO DELLA PERMEABILITA’ CAPILLARE CON IPOVOLEMIA RELATIVA




Diagnostica

L’anamnesi è fondamentale nella valutazione di un paziente per il quale si sospetta uno shock ipovolemico. Talvolta, Infatti, perdite ematiche (inizialmente modeste 5-20%) del volume ematico totale, soprattutto in soggetti giovani, posso non essere rilevabili all’esame obiettivo.

E’ utile pertanto:

  • Valutare la presenza di sintomi di shock come miastenia, confusione mentale, senso di stordimento;
  • Ottenere, dal paziente e dagli accompagnatori informazioni circa la presenza di malattie pregresse o in atto ed eventuali terapie in corso.
  • Se il paziente è cosciente, valutare la presenza di un’eventuale sintomatologia dolorosa (patologie vascolari, quale rottura di aneurismi), possono manifestarsi con dolore toracico, addominale o dorso-lombare.
  • Nel paziente traumatizzato, determinare, se possibile, il meccanismo che ha causato il trauma e raccogliere ogni altra informazione che possa far sospettare eventuali lesioni non evidenti.
  • Nel caso di un’ emorragia digestiva valutare la presenza del momento di insorgenza di ematemesi e/o melena, la presenza di una storia di abuso di alcolici e la recente assunzione di farmaci gastrolesivi;
  • Nel sospetto di una causa ginecologica, chiedere informazioni riguardanti la data dell’ultimo ciclo mestruale e i fattori di rischio per una gravidanza ectopica.

Anche se sono presenti chiari segni di emorragia, è essenziale escludere la presenza di un concomitante infarto miocardico, di una sepsi o di un’intossicazione da parte di sostanze che agiscono sul cuore e/o sul circolo, che potrebbero concorrere a peggiorare il quadro clinico.

 

Manifestazioni cliniche

Un’ ipovolemia lieve (< 15% del volume sanguigno, circa 750 mL) determina:

  • Tachicardia lieve e pochi segni clinici se il paziente viene seminato in posizione supina.

Possono evidenziarsi segni di ipoperfusione periferica come estremita:

  • Pallide
  • Fredde 
  • Sudate
  • Oppure cute marezzata (aumento del tempo capillare > 2 secondi)

L‘ipovolemia moderata (con perdita del 20- 30% del volume sanguigno circa 1500mL) si manifesta con:

  • Tachicardia moderata
  • Tachipnea
  • Stato ansioso e comparsa di oliguria
  • Segno di ipoperfusione centrale.

Nell ‘ipovolemia grave (con perdite >del 30% del volume sanguigno) compaiono i sintomi e segni di una sindrome da bassa gittata:

  • Obnubilamento fino al coma
  • Tachicardia marcata
  • Oligo-anuria.

Solo in questo stadio si rende manifesta l’ipotensione arteriosa anche in posizione supina.

L’ipovolemia severa (IV stadio) si evidenzia per emorragie >al 40% del volume ematico (>200 mL). Compare un quadro clinico di shock franco associato all’anuria. Occorre impostare un tempestivo intervento attraverso trasfusione di emazie concentrate, nel caso dello shock emorragico volto al ripristino della volemia onde scongiurare la comparsa di shock irreversibile superiore (>50% del volume circolante).



Esami strumentali

Gli esami strumentali possono essere d’aiuto per individuare la causa dell’ipovolemia. Tuttavia in condizioni di emergenza (paziente con compromissione dei parametri vitali), l’unico esame strumentale ammesso è L’ECO-FAST, esame di routine nell’approccio al paziente politraumatizzato. Ogni ulteriore valutazione sarà rinviata in tempi successivi alla stabilizzazione dei parametri vitali (angio-Tac, angiocardiografia, laparotomia esplorativa).



Trattamento

La base del trattamento del paziente in shock ipovolemico è rappresentata dalla somministrazione di fluidi per via endovenosa, al fine di espandere il volume ematico ridotto. Un’infusione eccessivamente rapida di liquidi può provocare un edema polmonare, è quindi è utile e opportuno monitorizzare la diuresi oraria. Il trattamento cardine dello shock emorragico è la trasfusione di emazie concentrate. Nello shock ipovolemico non  emorragico, il riempimento volemico va effettuato in primis tramite riempimento con cristalloidi.

 

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